Reforma zdravstva po zamisli sektorskog ministra Vilija Beroša izazvala je proteklih tjedana burne reakcije iz same medicinske struke. Recepcija kod korisnika zdravstvenih usluga uglavnom se može opisati kao – letargija. S obzirom na stanje tog javnog sektora, ustvari je više riječ o dijagnozi kojoj po svemu sudeći neće pomoći ni zamišljena nova politička terapija. Nema tu nikakve reforme, kao ni u bezbroj sličnih prilika u ovom i drugim sektorima. Ipak, nije posrijedi ni tek alibi-redizajn, nego prije dosljedan iskorak prema ranije zadanom horizontu privatnog interesa.
Formalno, imamo posla s izmjenama i dopunama dvaju ključnih zakona. To su naime Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju. Očekivano, pokazalo se da najviše kritike privlače aspekti organiziranja i reprodukcije primarne zdravstvene zaštite, odnosno opće ili obiteljske medicine kao njezina temeljnog uporišta.
O situaciji u kojoj se nalazi primarna zaštita, najbolje kazuje nedavna izjava Jasne Karačić iz Udruge za promicanje prava pacijenata: "Šokirani smo nacrtom reforme jer je izostavljena svaka stavka koja se odnosi na pacijente (...) Najveći problem u hrvatskom zdravstvu je nedostupna zdravstvena zaštita. To nisu liste čekanja! Ako je netko naručen za dvije godine, onda ne možemo govoriti o listama čekanja nego da nema zdravstvene zaštite. On mora ići privatniku, krše se sva njegova prava. Iz naših plaća odvaja se 16,5 posto, to nije malo, za to bi se mogla bolje reorganizirati zdravstvena zaštita."
Nema reforme, dakle, a u biti nema ni zdravstvene zaštite. Ukinuta je kroz dulje razdoblje, ali sistematično, širenjem mogućnosti privatizacije djelatnosti obiteljske medicine u domovima zdravlja, pa sad svjedočimo pokušajima navodnog saniranja pogubnih efekata tog zahvata. Kao što bi se moglo i pretpostaviti s iole točnim polazištem u vidu, napredak stoga može biti ostvaren jedino u istom mračnom smjeru.
Ako je netko naručen za dvije godine, onda ne možemo govoriti o listama čekanja nego da nema zdravstvene zaštite. On mora ići privatniku, krše se sva njegova prava, upozorila je Jasna Karačić
Nije u pitanju nikakva ezoterija: loše posljedice nadirućeg tržišta u prethodno netržišnom sektoru opet se nastoji pokriti dodatnim protržišnim mjerama. No budući da je duh već davno benevolentno pušten iz boce, i to one s formalinom, lakše možemo očekivati zombi-apokalipsu nego ozdravljenje sektora. Najočitiji indikator pritom su sve duže liste čekanja na preglede koje uslijed evidentne apsurdnosti svako malo dospijevaju u medije kao afera.
Na tragu tih nalaza Beroš je odlučio zasjeći u srčano tkivo sektora, ali s idejom paralelnog saniranja primarne zaštite i rastućeg deficita stručnog kadra. Ponajprije bi zakonskim izmjenama i dopunama želio natjerati studente medicine na jednu punu godinu stažiranja u obiteljskoj medicini, što pak među ostalim znači radikalnu i krajnje spornu intervenciju u sustav edukacije. Zauzvrat kani odgovornost za nered u tom segmentu zdravstva prenijeti isključivo na liječnike. Jer, uveo bi se čitav jedan novi te drastični asortiman kazni za npr. nepravilnosti u evidentiranju i provedbi bolovanja.
S druge strane, već neko vrijeme je izvjesno da studenti od primarne zaštite bježe kao da su pod dopingom. Osim, jasno, što u visokom postotku bježe i preko granice čim se domognu liječničkog zvanja. Upravo zaključeni natječaji u hrvatskim bolnicama za specijalizacije pokazuju da se u npr. hitnu službu, također dio primarne zaštite, ne želi prijaviti doslovno nitko. Favorizirane specijalnosti se odreda svrstavaju u sekundarnu zaštitu, bilo da je riječ o dermatologiji ili plastičnoj kirurgiji, radiologiji ili fizikalnoj medicini.
Upada u oko činjenica da se izbor svodi na usavršavanje koje dobro prolazi u privatnom zdravstvenom sektoru. S tim u vezi mora se uočiti i to da ministar svojim potezima otvara dodatni prostor za odljev javnih sredstava prema ustanovama zaštite u vlasništvu privatnika koji su i dosad imali pravo na dobar komad prihoda preko ugovora s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje. Dosta usluga moglo se dobiti o javnom trošku i kod njih, ali sad će to biti moguće i mimo ugovornog odnosa.
Za one medicinske usluge koje naš javni sustav ne pruža, a ocijenjene su kao neophodne i opravdane, dio se pacijenata slao u inozemstvo. Odsad bi to bilo zamijenjeno, ako je ikako tržišno moguće, slanjem u domaće privatne ustanove. Na tome se mjestu nameće pitanje kako smo uopće došli do momenta u kojem su privatne ustanove u Hrvatskoj, bar u pojedinim nišama, prerasle javni sustav. Lako, uz politički temelj koji im je pružen, ali objašnjenje moramo donekle proširiti. One sve duže liste čekanja imaju svoj viši smisao upravo u tom projektu, znamo li da privatno zdravstvo nalazi stručni kadar gotovo isključivo unutar postojećeg javnozdravstvenog osoblja.
Općepoznato je da izuzetno mnogo naših liječnika i profesora medicine iz javnog sustava radi paralelno, a praktično bez nadzora, u privatnim ustanovama. To je jedan od glavnih uzroka nedostupnosti pregleda i posezanja za privatnikom uz plaćanje iz ušteđevine. No, kao što smo ljetos ovdje rastumačili, takve liste čekanja su nužne za opstanak privatnog sektora. Tek one generiraju istinsku tržišnu potražnju, dok kadar mora simultano zauzimati obje pozicije.
U zemljama s uređenijim zdravstvom, za razliku od RH, ono je spojeno sa organizacijom socijalne skrbi. Bilo je tako donedavno i kod nas, ali samo pro forma, dok su već funkcionirali odvojeno, bez integriranja informacijskog i akcijsko-realizacijskog sustava
Ujedno je liječnicima omogućeno stjecanje ekstraprihoda, valjda da ne bi baš svi pobjegli u inozemstvo. Ne treba nikako zanemariti njihov tržišni potencijal koji također udara ritam javnozdravstvenoj politici. Ipak, povinovanje tim prioritetima očito uništava sustav u cjelini, jer bez primarne zaštite ni privatnici ubrzo neće više imati kome prodavati svoje usluge. Danas u Hrvatskoj inače radi oko 2100 liječnika obiteljske medicine, nedostaje ih oko 300, a procjenjuje se da će ih zbog umirovljenja i preopterećenja te odlaska iz sustava za par godina nedostajati dvostruko više.
Hrvatska liječnička komora ni u ludilu se ne protivi tržištu ni privatizaciji, ali tamo ludi ipak nisu, pa shvaćaju dokle smo ogrezli u problemu. Predsjednik HLK-a Krešimir Luetić apelira na ozbiljne promjene u organizaciji sustava specijalizacije te jaču ulogu države umjesto raspoređivanja ovlasti na pojedinačne ustanove. Sve to podrazumijeva i bolje uvjete za liječnike u primarnoj zaštiti, naravno.
Ništa manje ne bi smjeli dobiti ni specijalizanti, a ideju sa stažistima čijim bi se jeftinim radom kompenzirali nedostaci sustava, najbolje bi bilo odmah zaboraviti. Neće pomoći ni nedavno najavljeno poskupljenje zdravstvenog osiguranja, jer rast cijena uz pad kvalitete i opsega usluge ipak ne može trajati unedogled. Ako ministar Vili Beroš misli da će nešto postići predviđenom centralizacijom financijsko-poslovnih aktivnosti županijskih bolnica, lako bismo i tu mogli otkriti nove prepreke. Otpor tome cilja na stajalište da ipak ne može Zagreb imati bolji uvid u operativne lokalne javnozdravstvene potrebe.
Prema HLK-u, međutim, rješenje ukupnog problema nije niti u suzbijanju privatluka. Toga se medicinska elita zasad ne mora ni plašiti, ali joj zato slijedi daljnje sudaranje s gorkim proturječjima u praksi. Pored niza razložnih kritika na račun Beroševe tzv. reforme, recimo, ističe se zahtjev da obiteljska medicina dobije prostor za upošljavanje administrativnog kadra. Liječnici su tamo nedvojbeno ugnjavljeni beskrajnim evidentiranjem kojekakvih informacija. Svejedno, zanemarujemo pritom hipertofiranu birokraciju unutar zdravstva općenito, kao i to da bi se smanjenje troška na jednoj strani, i više ulaganje na drugoj, moglo realizirati uravnoteženjem takvog disbalansa.
Liječnici obiteljske medicine vjerojatno zaista trebaju rasterećenje o kojem govore, mada bi se prije toga morali ozbljnije pozabaviti sistematizacijom i specifikacijom dotičnih potreba. Nadalje, baš nitko ne govori o mogućnosti progresivne porezne reforme ili tome sličnog zahvata. U službenoj javnoj raspravi o dvama zakonima pronašli smo samo jednu sugestiju da se teret zdravstvenog osiguranja prerasporedi razmjerno prihodu, uz jednaku uslugu svima, ako uopće govorimo o univerzalno dostupnom javnom zdravstvu.
Ovdje je red da napomenemo kako se prezrena primarna zaštita, kao i obiteljska medicina, historijski u značajnoj mjeri vežu upravo za Zagreb. Tu je godine 1960. otvorena ni manje ni više nego prva specijalizacija te vrste u svijetu. Ona u Hrvatskoj više faktično ne postoji, a već smo pojasnili da se suočavamo s iščeznućem samih liječnika u tom dijelu primarne zaštite, pa i šire. Nataša Ban Toskić, predsjednica Koordinacije hrvatske obiteljske medicine, upozorava da će se devastacija tog dijela zdravstva ovim Beroševim mjerama samo nastaviti.
Izdvojila je zamisao po kojoj bi pripadajuće ordinacije morale obavljati dvogodišnje obavezne sistematske preglede za sve osiguranike starije od 45 godina. To se već i na prvi pogled čini neizvedivim, bez obzira na to što se radi o kompletu pregleda i pretraga koje bi ionako morale istim putem biti lako dostupne svakome. Bez sumnje, Vili Beroš je namjerio to sve premostiti obavezivanjem diplomanata-stažista na jednogodišnji rad u obiteljskoj medicini. No isprovocirat će tako nova žarišta krize prije negoli uspije pogasiti stara.
Predsjednica KOHOM-a osvrnula se na izjavu ravnatelja HZZO-a Lucijana Vukelića da su "Hrvati malo bahati" jer "misle da je zdravstvo besplatno". Rezon mu je preglup i preprost da bismo za nj odvajali prostor, ali ohrabruje pokazatelj da liječnici obiteljske medicine, koji su u najtješnjem doticaju s korisnicima zdravstvenih usluga, još imaju aktivan senzibilitet za potrebe potonjih. To je Ban Toskić pokazala i u svom prilogu e-savjetovanju. "Kao pacijent, smatram", stavila se ona u njihov položaj govoreći o preinakama zakona, "neprihvatljivim u dijelu koji se odnosi na kažnjavanje pacijenta koji je na bolovanju, a kontrolor bolovanja, u jednokratnom posjetu, odluči da se ne pridržava uputa o liječenju (temeljem čega?)."
Konačno, nećemo učiniti ništa ako u svemu tome ne lociramo dodatni konceptualni problem hrvatske javnozdravstvene politike, širi i od aspekta privatizacije. U zemljama s uređenijim zdravstvom, za razliku od RH, ono je spojeno sa organizacijom socijalne skrbi. Bilo je tako donedavno i kod nas, ali samo pro forma, dok su već funkcionirali odvojeno, bez integriranja informacijskog i akcijsko-realizacijskog sustava. Prikladan je kontraprimjer jedna Finska s objedinjenim informacijskim sustavom za povezivanje zdravstva i socijale u svim njihovim segmentima i pojavnostima, a pod akronimskim nazivom KanTa. Dalo bi se to prevesti kao stajalište ili uporište, ali ometa nas prevod sustava u hrvatskoj izvedbi, gdje čitav i socijalni i zdravstveni sustav završavaju olako u notornoj kanti za nabijanje. Nije to samo pitanje nomenklature ni deklariranja izvan političke i terenske stvarnosti. Svjetska zdravstvena organizacija, nimalo dvosmisleno, zdravlje definira kao "stanje cjelovitog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samo izostanka bolesti ili slabosti".
Dezintegriranost i kontrolirana zapuštenost zdravstva te, u krajnjoj liniji – ili na startnoj osnovi – socijale, tiču se danas kardinalno izvitoperenog poimanja biti stvari. Umjesto biopsihosocijalnog modela, ovdje se forsira biomedicinski model. Bolest se predstavlja kao čisto biološka pojava, a medicina kao jedino rješenje. Štoviše, nakorak dalje jest definiranje sustava kao prvenstveno tržišnog sklopa. Nacionalna strategija razvoja zdravstva za prošlo je desetljeće već bila uvela razlikovanje zdravlja kao kapitalnog i potrošnog dobra. Beroš taj stav samo nastoji razraditi, od reforme do reforme, od recepta do recepta.
