Dugogodišnjoj stagnaciji zdravstva Milan Kujundžić je odlučio, izgleda, doskočiti metodom koju donekle već možemo nazvati i klasičnom. Kao što je poznato, taj sektor – odnosno čitav javni sustav zdravstvene zaštite – propada uslijed izloženosti brojnim partikularnim i privatnim, takoreći trgovačkim interesima u njemu i oko njega, sve do ukupnog političkog i ekonomskog konteksta. I kad se inače, u kojem god fahu, dogodi nešto slično, naši stratezi obično posegnu za uvijek istim rješenjem: recepturi dodaju još malo tržišta, onoga istog koje je izazvalo problem. E, baš tako je i aktualni ministar zdravstva namjerio pretvoriti javnu zaštitu u robu, s cijenom koja će ovisiti o staroj, znanoj relaciji ponuda-potražnja.

Medicinske sestre i tehničare ovdje nitko ne spominje, iako iz iskustva prvih reformi znamo da promjene u smjeru privatizacije primarne zdravstvene zaštite negativno utječu na njihove odnose s liječnicima i mogućnost organiziranja – kaže Ana Vračar

Kujundžić je, konkretno, najavio ukidanje koncesija u primarnoj zaštiti i uvođenje ordinacija koje će biti ponuđene liječnicima na prodaju. Tržišno bolje pozicionirane ordinacije bit će skuplje, naravno, pa će ih kupovati oni liječnici koji imaju više novca, a ne oni koji su strukovno bolji. Operativne i organizacijske mogućnosti domova zdravlja kao dosadašnjih nositelja primarne zdravstvene zaštite rastom tog procesa će proporcionalno opadati. Dodatno će se razmaknuti standardi zaštite u većim centrima i u manjim sredinama, dok će se privatizacija sektora neminovno protegnuti na ostale segmente – nije jasno čija će uopće briga tad biti sâmo školovanje i specijalizacija novog kadra, kao dosad ekskluzivno državna zadaća. Riječ je, konačno, o doktrinarnoj izmjeni pravila igre, jer se sustav javne zaštite ili skrbi očito pretvara u sustav komercijalne ponude zdravstvenih usluga. Pitanje je pritom koliko takva komodifikacija odgovara široj zajednici, a koliko je posrijedi korist za samo jednu skupinu onih koji su određeni svojim uskim cehovskim interesom.

- Iako su promjene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koje je najavio ministar zdravstva izazvale pozitivne reakcije u liječničkoj zajednici, pitanje je hoće li se one podjednako pozitivno odraziti na funkcioniranje sustava, kao i na dostupnost i kvalitetu zaštite koju se pruža pacijentima - rekla nam je Ana Vračar iz Baze za radničku inicijativu i demokratizaciju (BRID), aktivistkinja koja se bavi socijalnim pravima i javnim zdravstvom.

Ona podsjeća da je Kujundžić i sam priznao kako prelazak s modela koncesija na ordinacije nije detaljno razrađen, što po njezinu mišljenju pokazuje da, ‘kad je u pitanju planiranje i organizacija zdravstvenog sustava, nadležne službe još uvijek nisu našle alternativu vatrogasnom pristupu kojim se koriste već godinama’.

- Prelazak na sustav ordinacija u najavljenom obliku značio bio još izraženiju privatizaciju primarne zdravstvene zaštite, što pogoduje izuzetno maloj skupini zdravstvenih stručnjaka, dok s druge strane potencira probleme ostalih zdravstvenih radnika. Medicinske sestre i tehničare ovdje nitko ne spominje, iako iz iskustva prvih reformi znamo da promjene u smjeru privatizacije primarne zdravstvene zaštite negativno utječu na njihove odnose s liječnicima, mogućnost organiziranja i druga radnička prava. Slično vrijedi i za mlade liječnice i liječnike koji će po završetku fakulteta teško moći licitirati za bilo koju ordinaciju, a ne samo one u većim centrima, kao što je dao naslutiti ministar - kaže Vračar.

A propos vatrogasnog pristupa i drugih pojmova iz područja zaštite od požara, sličnu su usporedbu iskoristili i u Koordinaciji hrvatske obiteljske medicine (KOHOM), gdje hvale inicijativu ministra Kujundžića. Ta liječnička udruga sklona je makar djelomičnoj privatizaciji primarne zaštite, pa i za dosadašnji model koncesija – koji ne zadovoljava tu vrstu apetita – tvrdi da je ‘riječ o apsurdu jer su koncesije u zdravstvu isto kao da vatrogasac plaća koncesiju jer gasi požar’. Izuzetno je teško, međutim, u nastavku priče samo tako previdjeti pitanje koje u KOHOM-u napadno zaobilaze, iako su sami zadali efektnu paralelu: zar privatizacija ordinacija nije još apsurdnija, ako pretpostavimo da i vatrogasac kupuje svoj vatrogasni dom i cisternu i kanader i šmrk i brentaču? A poredba je pritom vrlo dobro pogođena, jer je upravo primarna zdravstvena zaštita najsličnija vatrogasnoj. Pa, zamislimo da vatrogasce pustimo na slobodno tržište, da i oni samostalno formiraju cijene i da vatrogasnu mrežu popunjavaju na osnovi tržišne ponude i potražnje. Onako kao u starom Rimu, gdje su vatrogasci jedno vrijeme prakticirali ugovaranje cijene usluge na licu mjesta, izravno s vlasnikom zapaljene kuće.

Ako se zdravstvo komodificira odnosno svede na robu, pacijent s pravom može sumnjati je li mu liječnik preporučio određeni lijek ili proceduru zato što su mu potrebni ili zato što se liječniku najviše isplate – govori Dagmar Radin

S druge strane, ministar zdravstva i njegovi pobornici – ustvari lobisti koji ovime uspijevaju nametnuti svoj interes – inzistiraju na tezi da privatizacija u zdravstvu, tako i u primarnoj zaštiti, nosi dobrobit za pacijente. Ali postoje li neki egzaktni, mjerodavni i provjerljivi dokazi za taj stav, ili je posrijedi političko-ekonomska kuhinja kakvu smo opisali na početku ovog teksta? Na to pitanje odgovorila nam je Karmen Lončarek, liječnica i menadžerica u Kliničkom bolničkom centru Rijeka te profesorica na riječkom Medicinskom fakultetu. Ona se poslužila zaključcima triju studija iz nezavisne istraživačke mreže Cochrane koji se smatraju najčvršćim i najkvalitetnijim dokazima u ovome medicinskom kontekstu.

- Rezultati Gosdena i suradnika iz 2000. godine kažu da liječnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ako su plaćeni po usluzi, rade više usluga nego ako dobiju glavarine ili fiksne plaće, ali nije bilo dokaza da to vodi boljim ishodima za pacijente. Studija Scotta i suradnika iz 2011. pokazala je da financijski poticaji liječnicima primarne zdravstvene zaštite nisu doveli do bolje kvalitete skrbi za pacijente. I, napokon, studija Brocklehursta i suradnika iz 2013. pokazala je slično i za stomatologe u primarnoj zdravstvenoj zaštiti; to jest, ako ih se plaća po usluzi, oni rade više postupaka, ali nije bilo dokaza da to ujedno vodi boljim ishodima po pacijente - prenijela nam je Lončarek.

Dagmar Radin, profesorica na Fakultetu političkih znanosti i istraživačica zdravstvenih politika, smatra da problem nastaje već u nedovoljnoj pripremi za izradu zakona – ne samo u zdravstvu – kao i potonjoj njihovoj neuklopljenosti u postojeće strateške akte. Ona ističe da je sektor zdravstva utoliko značajniji jer integrira više drugih sektora: gospodarstvo, školstvo, rad, ekologiju, socijalnu skrb itd. No zdravstvu se u Hrvatskoj posvećuje tek rudimentarna pažnja, zato što se shvaćanje zdravlja izjednačava s medicinskom skrbi. Ipak, bolnička skrb, ona na koju usmjeravamo većinu naših napora i raznih resursa, kao što smo čuli, najskuplji je dio sustava i ima najlošije ishode.

- Komodifikacija zdravstva implicira da je zdravstvena skrb roba koju pacijenti konzumiraju kao što konzumiraju primjerice kavu ili toaletni papir. U potrošačkom društvu roba, usluge pa čak i međuljudski odnosi su objekti potrošnje. U neoliberalnom nazoru, pasivni pacijenti postaju proaktivni potrošači i klijenti. No zdravstvo se sastoji od tri vrste dobara: javnog, meritornog i privatnog. Javno dobro su: čista voda, sanitacija ili osnovno obrazovanje. Meritorno dobro su: hitna pomoć, cijepljenje, planiranje obitelji tj. kontracepcija, te primarna zdravstvena zaštita. Privatno dobro je ono koje se prepušta tržištu. Zato je potrebno shvatiti posljedice promjena kakve se naslućuju u hrvatskom zdravstvu. Krenimo od pitanja može li se odnos pacijenta i liječnika, koji je temeljen na povjerenju, svesti na razmjenu robe ili je to ipak nešto više? Ako se zdravstvo komodificira odnosno svede na robu, pacijent s pravom može sumnjati je li mu liječnik preporučio određeni lijek ili proceduru zato što su mu potrebni ili zato što se liječniku najviše isplate - tumači Radin.

Nadalje saznajemo da uvođenje mjera koje mogu promijeniti vrstu poticaja – u prvom redu financijskih – u zdravstvenom sustavu, neminovno utječe na ponašanje dionika i u pitanje dovodi samu svrhu sustava. Najnoviji prijedlog Ministarstva zdravstva da svim liječnicima primarne zdravstvene zaštite dopusti prodavanje njihovih ordinacija stvara promijenjenu vrstu poticaja. Učinak tog poticaja bio bi da dotični liječnici imaju novi cilj rada – profitabilnost svoje prakse, da bi je kasnije mogli što bolje prodati. Takav cilj rada u sukobu je s onim primarnim ciljem njihovog rada, a to je pružanje zdravstvene skrbi u zajednici.

- Prijedlog Ministarstva zdravstva znači korak u pravcu povlačenja uloge države i koncepta javnog dobra iz zdravstvenog sustava. Iako to zvuči sjajno onima koji misle samo o krutosti i neučinkovitosti sustava, moramo se ipak zapitati što je svrha našeg zdravstvenog sustava i koje su moguće posljedice promijenjenih vrsta poticaja koje privatizirana skrb donosi. Je li to u skladu s ciljevima našeg sustava i vrijednostima našeg društva? Mislim da u zdravstvenom sustavu RH ima mnogo prostora za poboljšanja, promjene u mnogo manjem ‘mjerilu’, kojima se može uskladiti neusklađeno, smanjiti rasipanja, optimizirati poslovne procese, i općenito učiniti sustav djelotvornijim. Razbijanje postojeće primarne zdravstvene zaštite sigurno nije preduvjet takvih poboljšanja - zaključila je Dagmar Radin.

Privatizacija u zdravstvu, jasno, već je odmakla u ponekim segmentima, ali ne treba smetati s uma da se ovdje radi o primarnoj zaštiti kao fundamentu javnog sustava. Ali ustavno temeljeno određenje Zakona o zdravstvenoj zaštiti navodi da zdravstvena djelatnost jest ‘djelatnost od interesa za Republiku Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba’ i koju ‘obavljaju zdravstveni radnici pri pružanju zdravstvene zaštite’. Kako pomiriti takve javne ciljeve s voljom tržišta za ekspanzijom u sva područja društvenog života i rada, Milan Kujundžić ne objašnjava, nego se parcijalno poziva na tobožnja zapadnjačka pozitivna iskustva. Njegove sugestije zato u ovom trenu izgledaju, da se još malo zadržimo na kombinaciji vatrogasne i medicinske metaforike, kao gašenje požara dezinficijensom, i to onim bolničkim, etanolskim.

Obračun s ostavštinom Andrije Štampara

Današnja reakcionarna državna zdravstvena politika obračunava se i s naslijeđem slavnog Andrije Štampara, reformista svjetskog formata. Već 1924. godine prešao je Štampar iz teoretske u praktičnu fazu organizacije zdravstva i socijalizacije zdravstvene službe. Kao što se navodi u knjizi ‘Životni put Andrije Štampara’ Mirka Dražena Grmeka: ‘Mnogi liječnici i vlasnici apoteka reagirali su nizom izjava i peticija, smatrajući da su bitno ugroženi njihovi staleški i ekonomski interesi. O toj poziciji veli Štampar ovo: ‘Zdravstvena služba bila je predmetom opširne, a mnogo puta i žučne kritike i u našoj javnosti. Najveću su opoziciju sistemu rada davali liječnici, koji su iznosili uglavnom dvije zamjerke. Jedna je tvrdila, da nova zdravstvena služba sa svojom ideologijom nanosi velike materijalne štete liječničkom staležu, koji da je već pogođen socijalnim osiguranjem iako ovo obuhvaća manje od 5 posto stanovništva. Druga je pak zamjerka bila više ideološke naravi. Ona je iznosila tvrdnje, da etatizirana zdravstvena služba, kako se provodi preko nove higijenske organizacije, nije dobra sa stajališta liječničke pomoći, jer da je jedino sistem slobodnog liječnika i slobodne utakmice vrstan da zdravstveno obezbijedi narod. Jedan je pak dio domaćih kritičara vidio u novoj zdravstvenoj službi rasipanje narodnog novca bez prave svrhe i bez nade u uspjeh.’ U opoziciji protiv Štampara prednjačile su uprave Liječničke komore i Zbora liječnika Hrvatske u Zagrebu, pa Štampar istupa iz tog društva. U ‘Liječničkom vjesniku’ kritizira se njegova ‘Socijalna medicina’ kao djelo neobjektivno i protivno liječničkom staležu. Borba između Ministarstva narodnog zdravlja i liječničkih društava trajala je godinama.’